Intendance des antimicrobiens vétérinaires: plus qu’une simple prescription
Voir le Dr Maureen Anderson, vétérinaire principal de la direction de la santé et du bien-être des animaux du ministère de l'agriculture, de l'alimentation et des affaires rurales de l'Ontario, discuter des meilleures pratiques en matière de gérance antimicrobienne vétérinaire.
Transcript (English)
Prepared and delivered by Dr. Maureen E.C. Anderson, Lead Veterinarian, Animal Health & Welfare, Animal Health & Welfare Branch, Ontario Ministry of Agriculture, Food and Rural Affairs.
Slide 1. Hello, my name is Dr. Maureen Anderson, I am a lead veterinarian animal health and welfare at OMAFRA, and I am very pleased to be able to present this webinar on the often-talked-about but sometime easier-said-than-done topic of veterinary antimicrobial stewardship, specifically within the agricultural sector.
Slide 2. Let’s start with why we even care about antimicrobial stewardship. I’m sure everyone watching this presentation is familiar with antimicrobial drugs and how important they are for protecting animal health and welfare and the safety of our food supply. But we always need to keep in mind that many of those same or related drugs are equally important to maintaining our own health and those of our loved ones.
Slide 3. Both of these things are of course threatened by the ongoing emergence of antimicrobial resistance, which makes these precious drugs ineffective against the bacterial infections we’ve become all to accustomed to treating with them. And that applies to infections in people, and in animals, as well as the bugs that move between people in animals. And this is a problem all over the world, including right here in Canada, Ontario and our own backyards.
Slide 4. There are lots of scary numbers out there, like 2 million AMR infections in the US alone every year, leading to 23 000 deaths, and estimates that if we don’t change something in a hurry by 2050 AMR infections could cause 10 million deaths worldwide annually, surpassing even cancer as a cause of death. And so there are some who quite rightly fear we may enter the post-antibiotic era. We take it for granted that if scrape a knee or cut a finger, and it doesn’t heal properly and gets seriously infected, that we can use an antibiotic to help get it under control. But in the post-antibiotic era, as in the pre-antibiotic era prior to the 1940s, it is not far-fetched for a person to go septic and potentially die from a cut on a finger. And that is part of the reason our grandparents and great-grandparents always wanted us to be so careful about getting injured.
Slide 5. And we need to remember that selection for more resistant bacteria happens every time we use in antimicrobial, whether it be in a human, animal or the environment. When you use an antimicrobial you are treating the world. So yes, one of the cornerstones of stewardship is reducing antimicrobial use so we’re not needlessly accelerating this process
Slide 6. When you look at where we currently use antimicrobials in Canada, no one can deny that on a gross kg basis we use more in animals, up to 80%. Even when we correct for the body mass of animals vs humans being treated, we still use about 1.5 times more antimicrobials in animals by mass. This has in the past lead to a lot of finger-pointing at agriculture and a seemingly obvious target for reductive interventions.
Slide 7. When you look at how Canada compares with other countries in terms of antimicrobial use in animals (corrected for population), we’re not the worst, but there is certainly room for improvement.
Slide 8. But it’s critical to remember how interconnected we all are – humans animals and even the environment – and that means we all have an important role, no matter what the size, to play in combating antimicrobial resistance.
Slide 9. In terms of arguing over who is to blame or who is more to blame for AMR, that ship has sailed.
AMR is here and now we need to deal with it – together.
Slide 10. So what to do? To be good antimicrobial stewards, we can’t just look at how much, we also need to look at what types of drugs we’re using. As you can see here, there are large differences in the classes of antimicrobials being used in animals and people, and all these drugs have different potencies and different levels of importance for treating serious infections in people.
Slide 11. Looking at it another way, these pie graphs show how different the breakdown of antimicrobials by class is in humans and livestock, and how similar it is in humans and companion animals.
Slide 12. There are many definitions of antimicrobial stewardship out there, and you’ll notice they tend to share some key words like improve, monitor or measure. And a lot of them talk specifically about use, but what I really want to drive home is that stewardship is not all about use, it’s more than just prescriptions. It’s also about, perhaps even more so, when NOT to use antimicrobials, and what else we can do instead to prevent and treat infections
Slide 13. So this is my preferred definition of antimicrobial stewardship: The multifaceted approaches required to sustain the efficacy of antimicrobials and minimize the emergence of antimicrobial resistance. So that’s a very broad definition, and a lot of things fall under it
Slide 14. For example, recent regulatory and policy changes made by the federal government can be considered part of their stewardship efforts. There is a lot more information on these changes on the FAAST website, but the ultimate effect is that all medically important antimicrobials for use in animals now require a prescription from a veterinarian. And to quote the late great Stan Lee, “with great power comes great responsibility”, so veterinarians need to up their game with regard to stewardship as well. While this is not a “new” role, we could call it a “renewed” role, and it has never been bigger or more important.
Slide 15. Veterinarians are now responsible to guiding the use of all medically important antimicrobials, which includes everything in Health Canada’s categories 1, 2 and 3. While most of the products used in livestock fall into categories 2 and 3, there are several drugs, notably ceftiofur, that fall into category 1, with which we need to be especially careful.
Slide 16. The College of Veterinarians of Ontario, the licensing body for veterinarians in the province, has been working diligently to provide veterinarians with guidance documents to help them in their renewed role. These include practice standards on prescribing dispensing compounding and extra label drug use…
Slide 17. As well as the veterinarian-client-patient relationship, telemedicine and remote dispensing. All of these materials are available directly on the the CVO website.
Slide 18. If concern about superbugs and the spectre of the post-antibiotic era and professional ethics and responsibility aren’t sufficient motivation to drive better antimicrobial stewardship in an agriculture context, then also consider the evolving attitudes of consumers here in Canada and in our export markets. We effectively operate under and are given a “social license” to use antimicrobials in livestock, and like it or not that licence is currently being put under the magnifying glass.
Slide 19. We want to do everything we can to maintain that licence, even if it requires some extra effort. As this slide form the US Center for Food Integrity shows, the alternative is social control, which is much more rigid and costly, but there are or course several examples of countries where this is now the model.
Slide 20. So what’s going to happen now? It is very important to realize at the end of the day, despite the very real impact that AMR has on livestock, agriculture and veterinary medicine, that human health concerns will always trump everything else, so it’s critical that as veterinarians and animal owners, we do our part as antimicrobial stewards in order to maintain our social license to use these drugs. That means also working together in sectors that haven’t traditionally had a lot of strong veterinarian-client-patient relationships, such as backyard livestock, bees and fish. It also means that, sooner or later, we’re going to have to show people the numbers to provide evidence that we are hitting out targets, and even to set those targets in the first place.
Slide 21. A lot of producers and veterinarians are leery of AMU surveillance for a number of reasons. There is certainly a time-slash-pain-in-the-butt factor that needs to be addressed, but that’s something we continue to work on with the wonders of modern technology. With regard to the fear factor, I like to say that veterinary practices, and the same can be said for farms, generally fall into one of two categories. If you are at a clinic that does a fantastic job of antimicrobial stewardship, that’s great! We need you to share your story – and your numbers – so others can do the same and we can prove it to everyone else. If you are at a clinic where you try hard, but perhaps fall a bit short in some areas of stewardship, know that you are not alone by a longshot! But sharing your data helps identify those common pain points so that collectively we can develop tools to help everyone do a better job. There is theoretically a third category, those who make no specific efforts with regard to antimicrobial stewardship, but in this day and age I hope that category has gone the way of the dodo, as this is no longer an issue that anyone in can afford to ignore.
Slide 22. It’s also important to acknowledge that there are a lot of factors that we need to work to overcome when it comes to antimicrobial stewardship. For one thing, change is hard, and not uncommonly expensive, and we need to play the long game because that’s what the bacteria are doing (and they’ve been around for millions of years, so they’re really good at it!). Other issues include cost of diagnostic tests that could help guide antimicrobial use, pressure from clients who are used to getting antibiotics for their animals and aren’t immediately concerned with the broader implications of treating their animal, herd or flock, and in veterinary medicine, especially compared to human medicine, a general lack of sound, evidence based antimicrobial use guidelines for when we do have animals that need treatment. All of these are challenges we need to work on, but none of them are reasons to not put our best effort in when it comes to stewardship.
Slide 23. Case in point, the Canadian Veterinary Medical Association has just launched its new online interface for antimicrobial use guidelines in beef, dairy, poultry, swine, small ruminants and companion animals, to help Canadian veterinarians with their decision-making when it comes to treatment of these species. The guidelines were specifically developed for this website by leading veterinary experts in Canada. Any licensed veterinarian in Canada can access these guidelines until April 1st, 2019
Slide 24. But as I keep saying, stewardship is not just about use, it’s also about refining, stopping and even preventing use. There are lots of other components that can be incorporated into a stewardship program at any practice. One of the keys is to tailor the program to what works at a particular clinic, or on a particular operation, depending on size, species, location and a host of other factors.
Slide 25. On-farm tools like this simple algorithm for treatment of diarrheic calves can have a dramatic impact on antimicrobial use. In one study, this particular algorithm was shown to reduce AMU in diarrheic calves by 80%, with no significant change in overall mortality.
Slide 26. Tools like this infographic from the Ontario Animal Health Network are useful for talking to clients about stewardship in ways they can understand, while showing how their animals can often be treated effectively without antimicrobials.
Slide 27. So to finish off, I will leave you with a quick-and-dirty “antimicrobial stewardship 101” guide, that should be at the core of every clinic and on-farm stewardship program. DO use antimicrobials in a targeted way, to treat susceptible infections, following label directions whenever possible, and always the guidance of a veterinarian. Do NOT use antimicrobials out of habit, or as a “hail Mary”, when they are not indicated (such as for viral infections), or when other measures can be used to prevent infection instead.
Slide 28. Thank you very much for your time and attention, and please visit the FAAST website at www.amstewardship.ca to make use of the plethora of available resources they have there.
Transcript (Français)
Présentation préparée et prononcée par la dre Maureen E.C. Anderson, Vétérinaire principal, Santé et bien-être des animaux, Direction de la santé et du bien-être des animaux, Ministère de l’Agriculture, de l’Alimentation et des Affaires Rurales de l’Ontario.
Diapo 1. Bonjour, je suis la dre Maureen Anderson, vétérinaire principale, Santé et bien-être des animaux du gouvernement de l’Ontario. Je suis très heureuse de vous présenter ce webinaire sur un sujet qui est souvent plus facile à évoquer qu’à réaliser, l’antibiogouvernance pratiquée par les vétérinaires dans le secteur agricole.
Diapo 2. Commençons par songer à la raison pour laquelle nous nous préoccupons de l’antibiogouvernance. Je suis certaine que vous savez tous ce que sont les antimicrobiens et que vous êtes conscients de leur grande importance pour la protection de la santé et du bien-être des animaux et la salubrité de nos aliments. Il faut cependant se rappeler que plusieurs de ces médicaments sont tout aussi importants pour le maintien de notre propre santé et celle de nos proches.
Diapo 3. Or, ces deux éléments sont menacés par l’émergence actuelle de la résistance aux antimicrobiens, phénomène qui rend ces précieux médicaments inefficaces contre les infections bactériennes que nous avions l’habitude de traiter à l’aide de ces produits. Et cela s’applique aux infections chez les gens et chez les animaux, ainsi qu’aux microorganismes qui peuvent être transmis entre les humains et les animaux. Le problème se retrouve partout dans le monde, y compris ici même au Canada, en Ontario et dans notre propre cour arrière.
Diapo 4. Il y a beaucoup de statistiques qui font peur : par exemple, deux millions d’infections résistantes aux antimicrobiens par année aux États-Unis, menant à 23 000 décès, et des prévisions qui nous portent à croire qu’à défaut d’agir rapidement, d’ici 2050, les infestions résistantes aux antimicrobiens pourraient provoquer dix millions de décès par année à travers le monde, dépassant même le cancer au classement des causes de décès. Certains affirment donc que nous sommes à l’aube d’une ère post-antibiotiques. On tient pour acquis qu’une éraflure au genou ou une coupure au doigt qui s’infecte peut être soignée à l’aide d’un antibiotique. Mais dans une ère post-antibiotiques, comme c’était le cas à l’ère pré-antibiotiques d’avant les années 1940, il n’est pas exagéré de croire que quelqu’un subisse un choc septique et risque de mourir des suites d’une simple coupure au doigt. Cela explique d’ailleurs en partie la raison pour laquelle nos grands-parents nous incitaient autant à faire preuve de prudence et à éviter les blessures.
Diapo 5. Il faut se rappeler que la sélection de bactéries plus résistantes survient chaque fois qu’on utilise un antimicrobien, que ce soit chez un humain, un animal ou dans l’environnement. Chaque utilisation est synonyme de traiter le monde entier. Réduire l’utilisation des antimicrobiens pour ne pas accélérer ce processus est donc la base de l’antibiogouvernance.
Diapo 6. Si on examine la quantité d’antimicrobiens utilisés au Canada, force est d’admettre qu’on en utilise davantage chez les animaux en kg bruts, soit près de 80 %. Même en tenant compte de la masse des animaux et des humains traités, on utilise environ une fois et demie plus d’antimicrobiens au poids chez les animaux. C’est pourquoi l’agriculture est souvent pointée du doigt et semble être une cible évidente des efforts de réduction d’utilisation.
Diapo 7. Si on compare l’utilisation des antimicrobiens chez les animaux au Canada et ailleurs dans le monde (corrigée en fonction de la population), nous ne sommes pas les pires, mais on pourrait faire mieux.
Diapo 8. Il est indispensable de réaliser que nous sommes tous dans le même bateau – les humains, les animaux et même l’environnement – et cela signifie que nous avons tous un rôle à jouer, aussi petit soit-il, dans la lutte contre la résistance aux antimicrobiens.
Diapo 9. Quant à savoir à qui la faute, il est trop tard. La RAM est une réalité et nous devons y faire face – ensemble.
Diapo 10. Que faut-il faire? Pour assurer une bonne antibiogouvernance, il faut non seulement tenir compte de la quantité mais aussi du type de médicaments qui sont utilisés. La diapo illustre justement les grandes différences qui existent parmi les classes d’antimicrobiens utilisés chez les animaux et les humains, et tous ces médicaments sont de puissance différente et d’importance variable pour le traitement des infections graves chez les humains.
Diapo 11. Voici maintenant à quel point la répartition des antimicrobiens par classe est différente entre le bétail et les humains, et à quel point elle est similaire entre les humains et les animaux de compagnie.
Diapo 12. Il y a plusieurs définitions de l’antibiogouvernance et on peut remarquer que certains mots clés reviennent souvent, comme ‘améliorer’, ‘surveiller’ ou encore ‘mesurer’. Plusieurs d’entre elles mettent l’accent sur l’utilisation, mais j’insisterais sur le fait que l’antibiogouvernance dépasse l’utilisation ou la rédaction d’ordonnances. C’est plutôt une question de savoir quand NE PAS utiliser d’antimicrobiens, et les autres moyens à privilégier pour prévenir et traiter les infections.
Diapo 13. Voici donc ma définition préférée de l’antibiogouvernance : l’ensemble des moyens requis pour maintenir l’efficacité des antimicrobiens tout en réduisant le plus possible l’émergence de la résistance aux antimicrobiens. C’est donc une définition très large qui englobe beaucoup d’éléments.
Diapo 14. Par exemple, les récents changements que le gouvernement fédéral a apportés à la réglementation font partie de ses efforts de gouvernance. Le site Web GAMAE fournit beaucoup de détails sur ces changements, mais on peut résumer en disant que tous les antimicrobiens importants sur le plan médical utilisés chez les animaux doivent faire l’objet d’une ordonnance d’un vétérinaire. Pour citer le créateur de Spider-Man, le regretté Stan Lee, « Avec le pouvoir vient la responsabilité », ce qui signifie que les vétérinaires doivent être plus rigoureux en matière de gouvernance. Bien qu’il ne s’agisse pas d’un ‘nouveau’ rôle, on pourrait parler d’un rôle ‘reformulé’ qui est plus important que jamais.
Diapo 15. Les vétérinaires ont maintenant la responsabilité d’encadrer l’utilisation de tous les antimicrobiens importants sur le plan médical, y compris l’ensemble des catégories 1, 2 et 3 de Santé Canada. Bien que la plupart des produits pour le bétail se retrouvent dans les catégories 2 et 3, il y a plusieurs médicaments de la catégorie 1, dont le ceftiofur, avec lesquels nous devons faire preuve de prudence.
Diapo 16. L’Ordre des vétérinaires de l’Ontario, l’organisme d’agrément des vétérinaires de la province, travaille assidûment à fournir aux vétérinaires des documents d’orientation pour les appuyer dans leur nouveau rôle. Citons notamment des normes de pratique sur la rédaction d’ordonnances, la délivrance, la composition et l’utilisation en dérogation des directives de médicaments …
Diapo 17. Ainsi que la relation vétérinaire-client-patient, la télémédecine et la délivrance en région éloignée. Tous ces documents sont accessibles directement sur le site Web de l’Ordre des vétérinaires de l’Ontario.
Diapo 18. Si la crainte de super-bactéries et la menace d’une ère post-antibiotiques ajoutées à l’éthique et à la responsabilité professionnelles ne suffisent pas à favoriser une meilleure antibiogouvernance dans le contexte agricole, on peut alors songer à l’évolution de l’attitude des consommateurs au Canada et à nos marchés d’exportation. Nous pouvons utiliser des antimicrobiens chez le bétail en vertu d’un « pacte social », privilège qui est présentement scruté à la loupe.
Diapo 19. Nous devons tout faire pour maintenir ce pacte social, même s’il faut y consacrer plus d’efforts. Comme on peut le voir sur cette diapo du Centre américain pour l’intégrité des aliments, l’alternative au pacte social est le contrôle social, qui est beaucoup plus rigide et plus coûteux, mais c’est une façon de faire que plusieurs pays ont adoptée.
Diapo 20. Que va-t-il se passer maintenant? Il est très important de comprendre qu’en dépit des conséquences réelles que la RAM peut avoir sur le bétail, sur l’agriculture et sur la médecine vétérinaire, les craintes pour la santé humaines vont toujours prendre le dessus. Il est donc indispensable de faire notre part en tant que vétérinaires et propriétaires d’animaux au plan de l’antibiogouvernance afin de préserver le pacte social qui nous permet d’utiliser ces médicaments. Cela veut également dire travailler dans des secteurs qui n’ont pas nécessairement établi de solides relations vétérinaire-client-patient auparavant, comme les petits élevages, l’apiculture et l’aquaculture. Nous allons aussi devoir fournir des chiffres aux gens afin de leur prouver que nous atteignons les cibles fixées ou même pour fixer ces cibles.
Diapo 21. Un bon nombre de producteurs et de vétérinaires sont méfiants à l’égard de la surveillance de la RAM pour plusieurs raisons. On ne peut pas échapper au facteur temps ni au facteur bureaucratie, mais la technologie moderne peut certainement fournir des solutions à cet égard. En ce qui concerne la crainte des répercussions négatives, je me plais à dire que les pratiques vétérinaires, tout comme les fermes d’ailleurs, se divisent habituellement en deux catégories. Si vous faites partie d’une clinique qui prend l’antibiogouvernance très au sérieux, c’est tant mieux! Nous avons alors besoin d’entendre votre histoire – et de connaître vos chiffres – afin que les autres puissent faire comme vous et que nous puissions ensuite fournir des preuves à tout le monde. Si vous faites partie d’une clinique qui fait des efforts, mais qui manque peut-être de rigueur en matière d’antibiogouvernance, sachez que vous êtes loin d’être les seuls! Mais en partageant vos données, vous contribuerez à l’identification des problèmes plus fréquents, de telle sorte que collectivement, nous pourrons élaborer des outils destinés à aider tout le monde à faire un meilleur travail. En théorie, il y a aussi une troisième catégorie : celle de ceux qui ne font aucun effort particulier face à l’antibiogouvernance. J’ose croire qu’en cette époque, cette catégorie est en voie d’extinction car personne ne peut se contenter d’ignorer le problème.
Diapo 22. Il faut aussi réaliser qu’il y a de nombreux obstacles à surmonter quand on parle d’antibiogouvernance. Pour commencer, il est difficile de changer, et ça coûte souvent cher, mais il faut penser à long terme parce que c’est-ce que font les bactéries (et elles bénéficient de millions d’années d’expérience dans le domaine!). Il y a aussi le coût des tests diagnostiques qui pourraient aider à orienter l’utilisation des antimicrobiens, la pression venant des clients qui sont habitués à obtenir facilement des antibiotiques pour leurs animaux et qui ne sont pas particulièrement préoccupés par les ramifications de traiter leur animal ou leur troupeau, et en médecine vétérinaire, surtout comparativement à la médecine humaine, l’absence généralisée de directives d’utilisation des antimicrobiens fondées sur des données probantes permettant d’établir quand un animal doit être traité. Ce sont là des défis que nous devons relever, mais aucun ne justifie de ne pas faire le maximum au titre de l’antibiogouvernance.
Diapo 23. Justement, l’Association canadienne des médecins vétérinaires vient de lancer une nouvelle plateforme en ligne décrivant ses lignes directrices sur l’utilisation des antimicrobiens chez les bovins de boucherie, les bovins laitiers, la volaille, les porcs, les petits ruminants et les animaux de compagnie, conçu pour aider les vétérinaires du pays dans la prise de décisions et le traitement de ces animaux. Les lignes directrices ont été élaborées pour ce site Web par des experts réputés en médecine vétérinaire au Canada. Tout vétérinaire agréé au Canada peut accéder à ces lignes directrices jusqu’au 1er avril 2019
Diapo 24. On dit toujours que l’antibiogouvernance est aussi une question d’ajuster, de cesser ou même de prévenir l’utilisation d’antimicrobiens. Il y a beaucoup d’autres facteurs à incorporer au programme de gouvernance d’une clinique vétérinaire. La clé consiste à personnaliser le programme en fonction de ce qui est efficace dans une clinique donnée, selon sa taille, les espèces en cause, l’emplacement, et une foule d’autres facteurs.
Diapo 25. Le recours à des outils à la ferme comme ce simple algorithme pour le traitement de la diarrhée chez le veau peut avoir un impact énorme sur l’utilisation des antimicrobiens. Selon une étude, cet algorithme a permis de réduire l’UAM chez les veaux en diarrhée de 80 %, sans modification significative du taux de mortalité.
Diapo 26. Des outils comme cette infographie du Réseau de santé animale de l’Ontario facilitent les échanges avec la clientèle au sujet de l’antibiogouvernance en leur montrant comment leurs animaux peuvent être traités efficacement sans antimicrobiens.
Diapo 27. En terminant, je vous propose un « Guide d’antibiogouvernance 101 » qui devrait être au cœur de tout programme de gouvernance en clinique et à la ferme. UTILISEZ les antimicrobiens de manière ciblée, pour traiter les infections sensibles, en suivant les directives de l’étiquette dans la mesure du possible, et toujours en suivant les conseils d’un vétérinaire. N’UTILISEZ PAS les antimicrobiens par simple habitude ni comme solution miracle s’ils ne sont pas indiqués (comme dans le cas d’une infection virale), ou quand d’autres mesures peuvent être utilisées pour prévenir une infection.
Diapo 28. Merci beaucoup du temps et de l’attention que vous m’avez accordés. Ne manquez pas de consulter le site web GAMAE à l’adresse www.amstewardship.ca pour accéder à l’arsenal de ressources mises à votre disposition.